抗反流手术的3D打印模型培训专家共识（2021版）

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-8765.2021.04.001

图1 腹腔镜抗反流手术步骤分解（待修改进一步细化）

图2 腹腔镜下在3D模型上抗反流手术对应培训(待修改进一步细化)

图3 达芬奇机器人抗反流手术步骤分解(待修改进一步细化)

图4 达芬奇机器人在3D打印模型上抗反流手术对应培训(待修改进一步细化)

表1 抗反流手术客观结构化技能评定量表

第一步：建立食管后隧道
评分		1	2		3	4		5
任务
用拉钩抬起左肝外叶	暴露不足			次优暴露			最佳暴露
打开小网膜，沿尾状叶游离肝胃韧带，显露右侧膈肌脚（尽量保留迷走神经肝支）	解剖平面不正确；张力不足或过大；出血无法辨识迷走神经干支			解剖平面正确；大部分时间都有适当的张力；偶尔有组织损失，出血			解剖平面正确；仔细处理组织；始终保持适当的张力；组织损失最小，出血最小
裂孔顶部开始，从右向左横行打开膈食管韧带，游离至HIS角	不正确平面；不正确解剖位置；组织过度损失；分离进入膈肌引起出血，未暴露左侧膈脚与食道间隙			正确平面出现有些困难；中度组织损伤			顺利进入正确平面，无组织损伤
沿红黄交界处分离进入右侧膈食管间隙，向下游离至食道后方，显露迷走神经后干和左侧膈肌脚	解剖平面不正确；不必要的力量；未显露迷走神经后干和左侧膈肌脚			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤；大致显露迷走神经后干和左侧膈肌脚			在正确平面上解剖；仔细处理组织，完全显露迷走神经后干和左侧膈肌脚
在迷走神经后干后方紧贴左侧膈肌脚向his角方向钝性分离（狗刨式动作），直至穿出建立隧道	解剖平面不正确；不必要的力量；损伤胃壁或者膈肌脚组织，或者到达对侧膈肌脚后方			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤			在正确平面上解剖；仔细处理组织，最小的组织损伤
从建立后的隧道送入红色导尿管进行牵拉	未做			延迟后完成的；有提示的			毫不迟疑地完成
时间：
第二步：游离胃底
评分		1	2		3	4	5
任务
主刀左手牵拉胃大弯，持续张力；助手牵拉网膜，形成张力	未做			牵拉了，但未形成张力		牵拉较好，形成较好的张力
平脾脏下极水平开始，靠近大弯侧胃壁用超声刀向his角游离网膜	解剖平面不正确；不必要的力量；出血需要吸引，无法左手形成持续有效的牵拉，无法很好暴露间隙，不能及时通过左右手配合调整胃底显露			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤；勉强可以显露组织和间隙		在正确平面上解剖；仔细处理组织，最小的组织损伤、可以清晰显露组织和间隙
离断胃短血管以及出血处理	出血后无法配合吸引器暴露出血点，无法准确辨认并用分离钳控制出血点，无法左右手配合腾出右手进行下一步操作，包括实施钛夹或者进行缝扎止血，出血量大于200 ml，或脾脏损伤			能够预先判断大血管并处理，有出血可以缝合，出血量小于200 ml大于50 ml，轻微灼伤脾脏		能够预先判断大血管并处理，有出血可以缝合，出血量小50 ml，未损伤脾脏
完全游离胃底	胃底活动度受限			胃底活动度部分受限		胃底活动度良好
时间：
第三步：游离食管裂孔
评分	1		2		3	4	5
任务
向上游离胸段食管至隔上5 cm		损伤胸膜、食管壁		轻微损伤胸膜、食管壁，未穿透		未损伤胸膜、食管壁，良好间隙进入游离
向下在两侧膈肌脚汇合表面游离出补片放置的空间		未做，提示后不清楚		有提示后完成		毫不迟疑地完成，最小的组织损伤
时间：
第四步：缝合修补食管裂孔
评分		1	2		3	4		5
任务
在食管后方缝合，用不可吸收线缝合关闭疝环口	粗暴的动作；导致膈角模型撕裂，在有张力情况下无法完成打结			缝合稍生疏，膈角模型轻微牵拉，可以打结但是动作慢且不熟练，大于3 min			动作流畅；缝合未造成膈角模型撕裂
最后一针缝合后达到自然状态食道微鼓状态	食道松弛，裂孔周围仍有较大缝隙			食道轻微松弛，裂孔周围小缝隙			食道微鼓状态，裂孔周围无缝隙
放置可吸收补片，用不可吸收缝线缝合固定至膈肌	粗暴的动作，模型组织撕裂，需要修补			缝合稍生疏，有模型组织损伤			动作流畅；仔细处理组织，最小的模型组织损伤
时间：
第五步：完成胃底折叠，缝合折叠瓣
评分		1	2		3	4		5
任务
将胃底从食管后方拉至右侧（牵拉位置距离膈食管交界3 cm~12 cm）	牵拉方向或部分错误			犹豫不决地牵拉，牵拉成功，但位置略有偏差			轻松牵拉，角度正确，牵拉位置较好
胃底从后面拉到右边后能保证不回缩	未做			做的不一致			做的较好
完成比肩动作，“擦皮鞋”动作	未做			延迟后完成的；有提示的			毫不迟疑地完成
将折叠瓣与左侧胃前壁做360°短松Nissen折叠，共3针，长度约2 cm，其中第一针不缝合食道，用于折叠瓣调整位置	位置不佳的针脚，盲目缝合，缝合技巧生疏，张力过大或过小；质量不加的打结；折叠瓣长度不够或过大			适当的针脚位置，相隔不同的距离进行缝合，需要额外缝合加强，折叠瓣长度勉强合适			正确的针脚位置，间隔均匀的绞合，适当的张力；合适的外科结；安全取针，折叠瓣长度合适
将折叠瓣分别左右各固定2针于膈肌脚	针脚位置不佳，盲目缝合，缝合技巧生疏，张力过大或过小			针脚位置适当，缝合技巧稍生疏			针脚位置正确，适当的张力；合适的外科结；安全取针
时间：
总时间：
附加措施
评分		1	2	3	4		5
手术期间需要帮助	问题多，需要帮助		问题少，需要的帮助也很少			问题很少，不需要帮助
总分：

表1 抗反流手术客观结构化技能评定量表

第一步：建立食管后隧道
评分		1	2		3	4		5
任务
用拉钩抬起左肝外叶	暴露不足			次优暴露			最佳暴露
打开小网膜，沿尾状叶游离肝胃韧带，显露右侧膈肌脚（尽量保留迷走神经肝支）	解剖平面不正确；张力不足或过大；出血无法辨识迷走神经干支			解剖平面正确；大部分时间都有适当的张力；偶尔有组织损失，出血			解剖平面正确；仔细处理组织；始终保持适当的张力；组织损失最小，出血最小
裂孔顶部开始，从右向左横行打开膈食管韧带，游离至HIS角	不正确平面；不正确解剖位置；组织过度损失；分离进入膈肌引起出血，未暴露左侧膈脚与食道间隙			正确平面出现有些困难；中度组织损伤			顺利进入正确平面，无组织损伤
沿红黄交界处分离进入右侧膈食管间隙，向下游离至食道后方，显露迷走神经后干和左侧膈肌脚	解剖平面不正确；不必要的力量；未显露迷走神经后干和左侧膈肌脚			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤；大致显露迷走神经后干和左侧膈肌脚			在正确平面上解剖；仔细处理组织，完全显露迷走神经后干和左侧膈肌脚
在迷走神经后干后方紧贴左侧膈肌脚向his角方向钝性分离（狗刨式动作），直至穿出建立隧道	解剖平面不正确；不必要的力量；损伤胃壁或者膈肌脚组织，或者到达对侧膈肌脚后方			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤			在正确平面上解剖；仔细处理组织，最小的组织损伤
从建立后的隧道送入红色导尿管进行牵拉	未做			延迟后完成的；有提示的			毫不迟疑地完成
时间：
第二步：游离胃底
评分		1	2		3	4	5
任务
主刀左手牵拉胃大弯，持续张力；助手牵拉网膜，形成张力	未做			牵拉了，但未形成张力		牵拉较好，形成较好的张力
平脾脏下极水平开始，靠近大弯侧胃壁用超声刀向his角游离网膜	解剖平面不正确；不必要的力量；出血需要吸引，无法左手形成持续有效的牵拉，无法很好暴露间隙，不能及时通过左右手配合调整胃底显露			在正确平面上解剖；偶尔的组织损伤；勉强可以显露组织和间隙		在正确平面上解剖；仔细处理组织，最小的组织损伤、可以清晰显露组织和间隙
离断胃短血管以及出血处理	出血后无法配合吸引器暴露出血点，无法准确辨认并用分离钳控制出血点，无法左右手配合腾出右手进行下一步操作，包括实施钛夹或者进行缝扎止血，出血量大于200 ml，或脾脏损伤			能够预先判断大血管并处理，有出血可以缝合，出血量小于200 ml大于50 ml，轻微灼伤脾脏		能够预先判断大血管并处理，有出血可以缝合，出血量小50 ml，未损伤脾脏
完全游离胃底	胃底活动度受限			胃底活动度部分受限		胃底活动度良好
时间：
第三步：游离食管裂孔
评分	1		2		3	4	5
任务
向上游离胸段食管至隔上5 cm		损伤胸膜、食管壁		轻微损伤胸膜、食管壁，未穿透		未损伤胸膜、食管壁，良好间隙进入游离
向下在两侧膈肌脚汇合表面游离出补片放置的空间		未做，提示后不清楚		有提示后完成		毫不迟疑地完成，最小的组织损伤
时间：
第四步：缝合修补食管裂孔
评分		1	2		3	4		5
任务
在食管后方缝合，用不可吸收线缝合关闭疝环口	粗暴的动作；导致膈角模型撕裂，在有张力情况下无法完成打结			缝合稍生疏，膈角模型轻微牵拉，可以打结但是动作慢且不熟练，大于3 min			动作流畅；缝合未造成膈角模型撕裂
最后一针缝合后达到自然状态食道微鼓状态	食道松弛，裂孔周围仍有较大缝隙			食道轻微松弛，裂孔周围小缝隙			食道微鼓状态，裂孔周围无缝隙
放置可吸收补片，用不可吸收缝线缝合固定至膈肌	粗暴的动作，模型组织撕裂，需要修补			缝合稍生疏，有模型组织损伤			动作流畅；仔细处理组织，最小的模型组织损伤
时间：
第五步：完成胃底折叠，缝合折叠瓣
评分		1	2		3	4		5
任务
将胃底从食管后方拉至右侧（牵拉位置距离膈食管交界3 cm~12 cm）	牵拉方向或部分错误			犹豫不决地牵拉，牵拉成功，但位置略有偏差			轻松牵拉，角度正确，牵拉位置较好
胃底从后面拉到右边后能保证不回缩	未做			做的不一致			做的较好
完成比肩动作，“擦皮鞋”动作	未做			延迟后完成的；有提示的			毫不迟疑地完成
将折叠瓣与左侧胃前壁做360°短松Nissen折叠，共3针，长度约2 cm，其中第一针不缝合食道，用于折叠瓣调整位置	位置不佳的针脚，盲目缝合，缝合技巧生疏，张力过大或过小；质量不加的打结；折叠瓣长度不够或过大			适当的针脚位置，相隔不同的距离进行缝合，需要额外缝合加强，折叠瓣长度勉强合适			正确的针脚位置，间隔均匀的绞合，适当的张力；合适的外科结；安全取针，折叠瓣长度合适
将折叠瓣分别左右各固定2针于膈肌脚	针脚位置不佳，盲目缝合，缝合技巧生疏，张力过大或过小			针脚位置适当，缝合技巧稍生疏			针脚位置正确，适当的张力；合适的外科结；安全取针
时间：
总时间：
附加措施
评分		1	2	3	4		5
手术期间需要帮助	问题多，需要帮助		问题少，需要的帮助也很少			问题很少，不需要帮助
总分：

1	Colaco M, Igel DA, Atala A. The potential of 3D printing in urological research and patient care [J]. Nat Rev Urol, 2018, 15(4): 213-221.
2	Pietrabissa A, Marconi S, Negrello E, et al. An overview on 3D printing for abdominal surgery [J]. Surg Endosc, 2020, 34(1): 1-13.
3	Ghazi AE, Teplitz BA. Role of 3D printing in surgical education for robotic urology procedures [J]. TranslAndrol Urol, 2020, 9(2): 931-941.
4	Ghazi A, Saba P, Melnyk R, et al. Utilizing 3D printing and hydrogel casting for the development of patient-specific rehearsal platforms for robotic assisted partial nephrectomies [J]. Urology, 2021, 147: 317.
5	Witthaus MW, Farooq S, Melnyk R, et al. Incorporation and validation of clinically relevant performance metrics of simulation (CRPMS) into a novel full-immersion simulation platform for nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy (NS-RARP) utilizing three-dimensional printing and hydrogel casting technology [J]. BJU Int, 2020, 125(2): 322-332.
6	Kenngott HG, Wünscher JJ, Wagner M, et al. OpenHELP (Heidelberg laparoscopy phantom): development of an open-source surgical evaluation and training tool [J]. Surg Endosc, 2015, 29(11): 3338-47.
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11	Wang Z, Liu J, Zhang Y, et al. Advancing robotic surgery skills with a simple novel model for robotic training [C]//7th Clinical Robotic Surgery Association Worldwide Conference. Chicago: CRSA, 2015.
12	吴璐宁, 王知非. 达芬奇机器人辅助胃底折叠、食管裂孔修补术3例及文献回顾 [J]. 中国微创外科杂志, 2018, 18(10):943-945.
13	Wang Z. Dry Lab Training: 3D Printed Models to Simulate Robotic Assisted Antireflux Surgery [C]// ACS 2019. San Francisco: ACS, 2019.

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Expert Consensus on 3D Printing Model Training for Anti-Reflux Surgery (2021 edition)

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